日本橋室町皮ふ科

オンライン診療 申し込みフォーム 入力画面

事前に予約時間を取得してください

下記のフォームからお申し込みを頂く前に、以下の予約サイトまたはお電話にて予約時間を取得いただけますようにお願い致します。

Web予約
03-5542-1907

オンライン診療申し込みフォーム

オンライン診療をご希望の患者様は以下のフォームより必要情報を入力してお問い合わせください。

オンライン診療を受診いただく際のシステム使用料および専用アプリケーションのインストールは不要です。

下記フォームより保険証や症状がある部位の写真をご提示いただいた後、クリニックよりお電話を差し上げ、患者様からいただいた写真をもとに電話診療を行います。

その後、患者様の処方箋をスタッフがクリニックから近隣薬局に持っていき、その薬局から薬を郵送してもらうシステムとなります。

※土日祝日は休診日となります。

症状によっては実際に患部をみないと診断治療ができないものがあることをご了承くださいませ。また基礎疾患が不明な方など1週間しか処方ができないこと、また免疫抑制剤や向精神薬等処方できないものもございますのでご了承ください。

なお、再診の患者様は下記フォーム入力は不要で直接クリニックにお電話をいただければ対応をさせていただきます。

ただし診察に辺り画像などの送付が必要な場合には下記のフォームより送付頂けますようにお願いいたします。

初診オンライン診察料金

オンライン初診料もしくは電話再診料 ¥640(再診の場合は¥220)
処方箋料 ¥210(再診の場合は¥200)
薬代 処方された薬による
郵送代 ¥930(東京都近辺2kg以内の場合)
代引き手数料 ¥330(合計料金1万円以下の場合)

★お支払い方法: 薬を受け取る際に代金引換でお支払い(カード決済、振込み不可)  上記は税込み金額となります。

再診料金(保険3割負担の場合)

当院再診の患者様、かつ症状が落ちついており薬希望のみの患者様(3割負担の場合)

電話再診料 ¥220
処方箋料 ¥200
薬代 処方された薬による
郵送代 ¥930(東京都近辺2kg以内の場合)
代引き手数料 ¥330(合計料金1万円以下の場合)

★お支払い方法: 薬を受け取る際に代金引換でお支払い(カード決済、振込み不可)  上記は税込み金額となります。

お問い合わせフォーム

患者様には折り返し電話を予約時間帯にさせていただきます。

電話回線混雑を避けるためクリニックの携帯電話端末を使用する場合もございますのでご了承くださいませ。

初診の患者様
再診の患者様
お名前必須
苗字と名前の間にスペースを空けてください。
フリガナ必須
苗字と名前の間にスペースを空けてください。
性別
妊娠
授乳
生年月日必須
半角数字8桁で入力ください。
例:1980年12月8日 = 19801208
電話番号必須

半角数字 ハイフンなし

半角数字 ハイフンなし
初診時から変更があった場合にはご記入下さい。

Eメール必須
住所必須

郵便番号はハイフンなしの半角数字7桁

郵便番号はハイフンなしの半角数字7桁
初診時から変更があった場合にはご記入下さい。

診察券番号必須
再診の場合は必須。
予約日時必須

事前に取得した予約時間を入力ください。
予約を取得していない患者様はこちらのWebサイトまたはお電話にて予約時間を取得してください。

症状の経過 部位必須
保険証画像必須

更新があった場合にはアップロードをお願いします。

医療証画像
患部の写真
患部にピントを合わせ、角度をかえて複数枚撮影下さい。
これまでの受診したことのある病気
アレルギー歴
現在かかっている病気 治療薬
  • 上記の患者様はクリニックよりお近くの薬局に処方箋をFAXで郵送します。患者様はFAX郵送後お薬を受け取れます。
  • 処方箋原本はその薬局までクリニックから後日書留で郵送いたします。その場合は保険のオンライン診察料、処方箋料(いずれも保険診療 上記金額と同じ)に加えて郵送書留代等で別途1,100円(税込み)かかります。薬局には当日もしくは翌日までにお薬を必ず取りに行ってくださるようお願いいたします。
  • 患者様の加入の保険により合計金額が変わりますので、お電話による診療終了後合計金額をお伝えします。その金額を下記にお振り込み1週間以内によろしくお願いいたします。
  • 例として3割負担の患者様ですとオンライン初診料640円処方箋料210円、郵送書留代等1,100円で1,950円となります。
  • ご希望の薬局を下記フォームにご記載ください。薬局が開いているかご確認お願いいたします。
薬局名必須
薬局住所必須
薬局URL
薬局ファックス番号
必須
半角数字 ハイフン無し
薬局電話番号必須
半角数字 ハイフン無し

以下のボタンより確認画面に進んでください。

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