日本橋室町皮ふ科

オンライン診療 申し込みフォーム 入力画面

事前に予約時間を取得してください

下記のフォームからお申し込みを頂く前に、以下の予約サイトまたはお電話にて予約時間を取得いただけますようにお願い致します。

Web予約
03-5542-1907

オンライン診療申し込みフォーム

2022年6月3日より、オンライン診療は水いぼクリームをご希望の方のみ対象とさせて頂きます。
これまでオンライン診療を利用されていた再診患者様にはご迷惑をおかけしますが、ご了承くださいませ。

オンライン診療をご希望の患者様は以下のフォームより必要情報を入力してお問い合わせください。

オンライン診療を受診いただく際のシステム使用料および専用アプリケーションのインストールは不要です。

下記フォームより保険証や症状がある部位の写真をご提示いただいた後、クリニックよりお電話を差し上げ、患者様からいただいた写真をもとに電話診療を行います。

その後、患者様の処方箋をスタッフがクリニックから近隣薬局に持っていき、その薬局から薬を郵送してもらうシステムとなります。

※土日祝日は休診日となります。

症状によっては実際に患部をみないと診断治療ができないものがあることをご了承くださいませ。

再診の場合も下記フォーム入力は必須です。

オンライン診察料金

オンライン初診料もしくは電話再診料 ¥640(再診の場合は¥220)
処方箋料 ¥210(再診の場合は¥200)
薬代 処方された薬による
郵送代 2021年1月現在 無料
※自費診療の薬剤は郵送料が別途かかることがあります。

★お支払い方法: お薬・処方箋と同封してある振込先への入金(カード決済、代引き不可)
 上記は税込み金額となります。

処方薬・購入品のお届け日(目安)

オンライン診療を17時までの利用 → 最短翌日のお届け。

オンライン診療を17時以降の利用 → 最短翌々日のお届け

※あくまで目安です。お送り先のご住所により多少前後することご了承ください。

お問い合わせフォーム

患者様にはご予約いただいた時間帯に、クリニックよりお電話いたします。

例)12時のご予約の場合、12:00~12:20の間にお電話いたします。

電話回線混雑を避けるためクリニックの携帯電話端末を使用する場合もございますのでご了承くださいませ。

初診の患者様
再診の患者様
お名前必須
苗字と名前の間にスペースを空けてください。
フリガナ必須
苗字と名前の間にスペースを空けてください。
性別
妊娠
授乳
生年月日必須
半角数字8桁で入力ください。
例:1980年12月8日 = 19801208
電話番号必須

半角数字 ハイフンなし

半角数字 ハイフンなし
初診時から変更があった場合にはご記入下さい。

Eメール必須
住所必須

郵便番号はハイフンなしの半角数字7桁

郵便番号はハイフンなしの半角数字7桁
初診時から変更があった場合にはご記入下さい。

診察券番号必須
再診の場合は必須。
予約日時必須

事前に取得した予約時間を入力ください。
予約を取得していない患者様はこちらのWebサイトまたはお電話にて予約時間を取得してください。

症状の経過 部位必須
保険証画像必須

医療証画像
患部の写真
患部にピントを合わせ、角度をかえて複数枚撮影下さい。
これまでの受診したことのある病気
アレルギー歴
現在かかっている病気 治療薬
  • 上記の患者様はクリニックよりお近くの薬局に処方箋をFAXで郵送します。患者様はFAX郵送後お薬を受け取れます。
  • 処方箋原本はその薬局までクリニックから後日書留で郵送いたします。その場合は保険のオンライン診察料、処方箋料(いずれも保険診療 上記金額と同じ)に加えて郵送書留代等で別途1,100円(税込み)かかります。薬局には当日もしくは翌日までにお薬を必ず取りに行ってくださるようお願いいたします。
  • 患者様の加入の保険により合計金額が変わりますので、お電話による診療終了後合計金額をお伝えします。その金額を下記にお振り込み1週間以内によろしくお願いいたします。
  • 例として3割負担の患者様ですとオンライン初診料640円処方箋料210円、郵送書留代等1,100円で1,950円となります。
  • ご希望の薬局を下記フォームにご記載ください。薬局が開いているかご確認お願いいたします。
薬局名必須
薬局住所必須
薬局URL
薬局ファックス番号
必須
半角数字 ハイフン無し
薬局電話番号必須
半角数字 ハイフン無し

以下のボタンより確認画面に進んでください。

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